Çocukluk Çağı Konuşma Apraksi'sinde Kanıta Dayalı Yöntemler

Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisi (ÇÇA), çocuğun ne söylemek istediğini bilmesine rağmen, konuşma seslerini üretmek için gereken kas hareketlerini planlamada ve programlamada zorluk yaşadığı, nadir görülen bir motor konuşma bozukluğudur. Bu alanda çalışan uzmanlar ve aileler için en büyük soru şudur: "Hangi terapi yöntemi gerçekten işe yarıyor?"

Bu soruya yanıt aramak için mevcut literatür taranmış ve Nisan 2017'ye kadar yapılan tüm araştırmaların incelendiği bu derlemede, altın standartlara (Randomize Kontrollü Çalışma - RKÇ) uyan sadece bir çalışma (Murray, 2015) tespit edildi. Bu makalede, söz konusu çalışmanın sonuçlarını ve iki önemli terapi yönteminin (NDP-3 ve ReST) karşılaştırmasını inceliyoruz. 

Burada Nuffield Dispraksi Programı ( NDP-3 ) için bir paragraf açarak bu yöntemi açıklamak isterim. NDP3, motor programlama becerilerine özel vurgu yapan bir motor beceri öğrenme yaklaşımına dayanmaktadır. Temel noktası konuşma çıktısıdır, ancak konuşma işlemenin girdi ve temsili düzeyleri de tanınır. Bu, tek konuşma seslerinin (fonemlerin) ve basit hecelerin temel birimlerinden doğru konuşmayı "inşa etmeyi" amaçlayan "aşağıdan yukarıya" bir yaklaşım olarak tanımlanabilir. Tek fonemler ve farklı fonotaktik yapı seviyelerindeki kelimeler için yeni motor programları, ipuçları ve geri bildirimler kullanılarak oluşturulur ve mükemmelleştirilir. Bunlar, resimsel imgelerle ilişkilendirilerek ve sık sık pratik yapılarak ve tekrarlayan sıralama alıştırmaları yapılarak depolanmış temsiller olarak oluşturulur. Konuşmanın sadece bir motor beceri değil aynı zamanda bir dilsel araç olması nedeniyle fonolojik beceriler, minimal kelime çiftleri şeklinde düzenlenmiş çalışma kağıtları kullanılarak terapi yaklaşımına dahil edilir. Konuşma becerileri , temelleri tek ünsüz ve ünlü seslerden oluşan ve doğru üretimin konuşma motoru becerileriyle desteklendiği bir "tuğla duvar" olarak kavramsallaştırılır. Basit ve daha karmaşık kelime düzeyindeki beceriler, temellerin üzerine tuğla katmanları halinde inşa edilir. Basit CV ve VC heceleri ilk katmanı oluşturur, ardından CVCV, CVC, CVCVC ve çok heceli kelimeler, kümeler, kelime öbekleri ve cümlelerden oluşan kelime kombinasyonları aracılığıyla katmanlar halinde yükselir ve son olarak bağlantılı konuşmanın en üst katmanına ulaşır. Apraksi’de kanıta dayalı sınırlı uygulamalar arasında yer alır. Tuğla duvar: NDP3, duvarın her seviyesinde mümkün olduğunca eksiksiz bir motor programı seti oluşturmaya ve psikolinguistik işleme becerilerinin tam yelpazesinin gelişimini desteklemeye odaklanır. Yaklaşım, aynı anda birkaç katman üzerinde çalışmayı içeren (örneğin tek sesler, CV kelime düzeyi ve CVCV kelime düzeyi) ancak her düzeyde farklı hedeflerle çok katmanlı, çok hedefli bir terapi yaklaşımı sağlar. Bu yaklaşım çocuğun güçlü yanlarından, yani halihazırda neler yapabildiğinden yola çıkarak, küçük ve ulaşılabilir adımlarla beceriler inşa eder. Bu, kümülatif bir yaklaşımdır; yani erken dönemlerdeki pratik egzersizler, çocuğun basamakları geçmesiyle birlikte terapi programına dahil edilmeye devam eder.

Hızlı Hece Geçiş Terapisi (ReST) için de bir paragraf açalım ve bu tekniğin de amacını kaba taslak öğrenelim. ReST, 4-12 yaş arası çocuklarda çocukluk çağı konuşma apraksisi veya ataksik dizartriyi terapi etmek için tasarlanmıştır. ReST, gerçek kelimeler gibi görünen ancak anlamı olmayan anlamsız kelimeler kullanır ve çocuğun yalnızca sesler, vuruşlar (vurgu) ve akıcılık için doğru hareketlere odaklanmasını sağlar. Terapi seansları, tutarlı bir eğitim ve uygulama yapısı izler. 

İncelenen çalışmaya, yaşları 4 ile 12 arasında değişen, hafif ila orta düzeyde konuşma apraksisi tanısı almış 26 çocuk katılmıştır. Araştırmacılar, bu çocukları rastgele iki farklı terapi grubuna ayırmış ve yöntemlerin etkinliğini kıyaslamıştır:

1. Nuffield Dispraksi Programı - 3 (NDP-3): Bu yöntem, "aşağıdan yukarıya" (bottom-up) bir yaklaşımı benimser. Çocuğun önce tek tek sesleri, ardından heceleri ve kelimeleri doğru üretmesi üzerine odaklanır. Temel amaç, motor planlama becerilerini en küçük birimden başlayarak inşa etmektir.

2. Hızlı Hece Geçişleri Terapisi (ReST - Rapid Syllable Transitions): ReST terapisi ise daha çok konuşmanın ritmi (prozodi) ve hece vurgularına odaklanır. Çocuklara anlamsız sözcükler (pseudo-words) kullandırarak, eski hatalı öğrenmelerin etkisini en aza indirmeyi ve yeni motor planlamalar oluşturmayı hedefler.

Her iki gruptaki çocuklar da oldukça yoğun bir terapi süreci geçirmiştir: 3 hafta boyunca, haftada 4 gün, günde 1 saatlik seanslar.

Terapilerinin tamamlanmasından bir ay sonra yapılan değerlendirmeler, her iki yöntemin de çocukların konuşma becerilerinde belirgin iyileşmeler sağladığını göstermiştir. Ancak iki yöntem arasında niteliksel bazı farklar gözlemlenmiştir:

• NDP-3 Grubu: Terapide doğrudan çalışılan (terapi dahilindekiler) kelimelerin ve bağlantılı konuşmanın doğruluğunda biraz daha yüksek başarı göstermiştir. Yani çocuk, seansta öğrendiği kelimeleri daha net üretmeye başlamıştır.

• ReST Grubu: Terapide hiç çalışılmayan (Terapi edilmeyen) yeni kelimelerin üretiminde biraz daha iyi sonuçlar vermiştir. Bu durum, ReST yönteminin "genelleme" becerisi üzerinde marjinal bir avantajı olabileceğini düşündürmektedir.

İstatistiki olarak bakıldığında ise, iki yöntem arasında genel etkinlik açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır. Yani, "Şu yöntem kesinlikle daha iyidir" denilememektedir; her ikisi de etkilidir.

Bu araştırmadan, klinisyenler ve aileler için çıkarılacak en önemli ders terapinin yoğunluğudur. Çalışmadaki başarı, terapinin sık ve yoğun (haftada 4 gün) uygulanmasına bağlanmaktadır.

Özetle, elimizdeki sınırlı ama değerli kanıtlar (tek bir RKÇ), hem NDP-3 hem de ReST'in Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisi terapisinde güvenle kullanılabileceğini göstermektedir. Hangi yöntemin seçileceği; çocuğun yaşına, apraksisinin şiddetine ve bireysel ihtiyaçlarına (örneğin; ritim bozukluğu mu daha baskın, yoksa ses üretimi mi?) göre uzman bir Dil ve Konuşma Terapisti tarafından belirlenmelidir.

Bilimsel kanıt tabanının güçlenmesi için daha fazla sayıda katılımcıyla yapılan, yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmalara hala ihtiyaç duyulmaktadır.

Kaynak: Morgan, A. T., Murray, E., & Liégeois, F. J. (2018). Interventions for childhood apraxia of speech. The Cochrane database of systematic reviews, 5(5), CD006278. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006278. 

Hazırlayan: Onur TAKVA